中国太平洋财产保险股份有限公司杭州中心支公司：
本单位(个人)在你司 号保单项下投保的车号为 的车辆，于 年 月 日发生事故，赔案号 为 。本次事故如属保险赔偿责任范围，则我单位(个人) 委托下述被委托人到你司柜面领取该案全部理赔款项：
被委托人姓名： ，身份证号： 。
委托人签字(盖章)： 年 月 日